机动车驾驶人身体条件证明 　 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 　 性别 　 出生日期 　 国 籍 　 身份证明名称 　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 　 档案编号 　 照片 申 告 事 项 本人如实申告   □具有    □不具有   下列疾病或者情况 □器质性心脏病          □癫 痫            □美尼尔氏症           □眩 晕         □癔 病                 □震颤麻痹         □精神病               □痴 呆                                  □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病                                      □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医    疗    机    构    填    写    事    项 身高(cm) 　 辨色力 　 （医疗机构章） 视   力 左眼 是否矫正 □是    □否 右眼 □是    □否 年  月  日 听   力 左耳 上   肢 左上肢 右耳 右上肢 躯干和颈部 　 下   肢 左下肢 右下肢 申请人签字： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医生签字：